首頁 > 心腦血管疾病
 
當心腦血管疾病遇上糖尿病,如何從容應對“奪命雙煞”?

病例1:中年男性,6年糖尿病病史,合并腦卒中和高血壓,自行網購中成藥,HbA1c、空腹和餐后血糖均不達標,通過調整降糖方案幫助其血糖盡快達標。

病例2:老年男性,4年糖尿病病史,超重,合并高血壓,預混胰島素治療血糖波動,頻發低血糖,空腹血糖不達標,并出現乏力癥狀,通過優化治療方案強化空腹血糖控制,實現糖化達標同時減少低血糖發生。

病例1:糖尿病合并腦卒中

病例講述人

石家莊市人民醫院 神經內科一病區 朱倩

患者資料

向上滑動閱覽

男,49歲 主訴:言語不清、左手無力19小時

現病史:19小時前午睡醒來后出現言語不清、左手無力,舌根發硬,左上肢可抬舉,左手可握持,無左側肢體麻木感,伴有左側口角麻木,無頭暈、頭痛,無飲水嗆咳及吞咽困難,無左下肢、右側肢體無力及麻木感,無意識不清及二便失禁,門診就醫,為進一步診治以“腦梗塞”收入院

既往史:"高血壓病"24年,血壓高達180/110mmHg,服用硝苯地平10mg bid,未監測血壓,血壓控制不詳;有“2型糖尿病”6年,網購中成藥物治療,未監測血糖,血糖控制不詳

患者查體

向上滑動閱覽

體格檢查


實驗室檢查

尿常規:尿糖3+,余無明顯異常;尿微量白蛋白:20.86mg/L

血糖:F:11.9mmol/L P:6-12mmol/L HbA1c:8.9%

Ins:14.3uIU/ml C肽:1.01nmol/L

血脂:甘油三酯3.78mmol/L

便常規+潛血:潛血(+)

血常規、肝腎功能:無明顯異常

影像學檢查

頭顱CT、頭顱核磁、頭頸CTA:腦梗塞、腦血管狹窄、頸動脈狹窄

物理檢查

心電圖:竇性心律,大致正常

心臟彩超:二尖瓣關閉不全(輕度),左心收縮功能正常 ,EF 60%

頸部血管超聲:頸部血管彩超:雙側頸動脈硬化伴斑塊形成

經顱多普勒:腦血管外周阻力增加,左側大腦前、中動脈及右側椎-基底動脈血流速度減慢

下肢血管彩超:多發斑塊,未見明顯狹窄

腹部彩超:脂肪肝,膽囊壁隆起樣病變(息肉可能),胰脾結構未見明顯異常

胸部CT:左肺上葉及右肺中葉纖維索條

臨床診斷

向上滑動閱覽

主要診斷

腦梗死(右側大腦半球)
高血壓病3級(極高危)
2型糖尿病
高脂血癥
多發腦血管狹窄
消化道出血
脂肪肝
治療目標

HbA1c:7.0%,FPG:4.4-7.0mmol/L,PPG:<10.0mmol/L,BP<130/80mmHg

——依據2017年中國2型糖尿病防治指南[1]

住院治療方案

向上滑動閱覽

降糖治療方案

停用中成藥,啟用二甲雙胍,加用甘精胰島素和餐時胰島素

方案依據:

患者超重,啟用二甲雙胍
入院后監測血糖水平,餐前、餐后均高,啟動甘精胰島素注射降低基礎水平,起始劑量為10U,加用餐時胰島素控制餐后血糖
患者為腦梗死急性期,需避免低血糖發生,降糖方案需平穩
其他治療措施

生活方式干預、抗血小板聚集、抗凝、穩定斑塊、活血化瘀、改善循環等

住院治療經過

向上滑動閱覽


出院治療方案與出院隨訪

向上滑動閱覽

降糖治療方案

二甲雙胍0.5g tid 米格列醇50mg tid 甘精胰島素18U睡前皮下注射

其他治療措施

阿司匹林腸溶片0.1g qn 氯吡格雷75mg qn 瑞舒伐他汀10mg qn 非洛地平緩釋片5mg qm

隨訪

FPG 5-7mmol/L,PPG 9.0-9.0mmol/L

■ 臨床思考

1.基礎+餐時方案是住院高血糖的首選方案,患者伴有心腦血管疾病,亟需降糖的同時需要特別注意低血糖。

2.長效胰島素起始劑量不必拘泥10U起始,根據血糖適當調整劑量可更好更快的使血糖達標。足量應用長效胰島素可減少餐時胰島素用量,隨著血糖進一步下降可停用餐時胰島素,聯合口服藥治療。

3.長效胰島素可以與臨床常用口服藥聯用,低血糖風險小,3-2-1方法調整長效胰島素用量簡單方便,方便患者掌握,增加患者依從性。

4.出院后續治療:患者超重保留二甲雙胍,米格列醇協助控制餐后血糖,長效胰島素可以控制空腹及餐前血糖水平,并隨著高糖毒性作用的解除,劑量逐漸減少。

病例2:糖尿病合并高血壓

病例講述人

石家莊市第一醫院 老年科 王曉宇

患者資料

向上滑動閱覽

男,65歲,主訴:血糖升高5年、乏力1周

現病史:5年前體檢時發現血糖升高,未診療。4年前開出現“三多一少”癥狀,于當地醫院確診“2型糖尿病”,開始3+1胰島素治療。3年前為簡化治療,自行調整為門冬胰島素30 早24u 晚14u 餐時皮下注射,血糖波動。1周前出現乏力癥狀,測空腹血糖10.2mmol/L

既往史:“高血壓”病史10年,左旋氨氯地平2.5mg 1次/日,阿司匹林0.1g 1次/日 睡前服用

患者查體

向上滑動閱覽

體格檢查


實驗室檢查

尿常規:尿糖2+,余無明顯異常

血脂:TC 2.45mmol/L TG 6.26mmol/L HDL 2.34mmol/L LDL 3.56mmol/L

胰島自身免疫三項:抗體陰性

血常規、肝腎功能:無明顯異常

F:10.2mmol/L P:7.5mmol/L HbA1c:6.8%尿MAU:陰性

Ins:35.2uIU/ml C肽:3.6nmol/L

物理檢查

心電圖:竇性心律,陳舊前壁心肌梗死圖形

頸部血管超聲:頸部血管可見多發斑塊形成,狹窄度<50%

下肢血管彩超:多發斑塊,未見明顯狹窄

腹部B超:肝膽胰脾雙腎未見明顯異常

胸片:未見明顯異常 眼底:無明顯異常

臨床診斷

向上滑動閱覽

主要診斷

2型糖尿病 糖尿病周圍血管病變
高血壓2級 很高危
高脂血癥
血糖特點

血糖與糖化血紅蛋白不匹配,考慮院外多次發生低血糖,院外胰島素分配應進一步優化

治療目標

HbA1c:7.0%,FPG:4.4-7.0mmol/L,PPG:<10.0mmol/L,BP<130/80mmHg

——依據2017年中國2型糖尿病防治指南[1]

住院治療方案

向上滑動閱覽

降糖治療方案

門冬胰島素30 早24U 晚12U餐前皮下注射,二甲雙胍0.5g 3次/日,根據患者病情變化調整用藥

方案依據:

進一步優化預混胰島素的分配方案
患者存在明顯的胰島素抵抗,在胰島素減量的同時可加用二甲雙胍聯合降糖治療
優化治療過程中,若正在接受預混胰島素治療(低于 50 U/d)的患者血糖控制不佳或頻繁發作低血糖者,可考慮轉換為基礎胰島素+ OAD治療
其他治療措施

生活方式干預、他汀類、阿司匹林、左旋氨氯地平

住院治療經過

向上滑動閱覽


出院治療方案與出院隨訪

向上滑動閱覽

降糖治療方案

二甲雙胍0.5g 3次/日,阿卡波糖50mg 3次/日,甘精胰島素18u 睡前皮下注射

其他治療措施

左旋氨氯地平2.5mg 1次/日、匹伐他汀2mg 1次/日 睡前服用

隨訪

FPG:6.1mmol/L PPG:6.5-8.0mmol/L HbA1c :6.9%

■ 臨床思考

1.當HbA1c與血糖不匹配時應注意無癥狀性低血糖的發生,使用預混胰島素的患者需加強餐前餐后及夜間血糖監測,防止出現低血糖。

2.空腹血糖是全天達標的關鍵,空腹血糖達標6.1 mmol/L,可實現血糖達標HbA1c<7%[2,3],基礎胰島素有效控制空腹血糖,餐后血糖隨之下降。

3.若正在接受預混胰島素治療(低于 50 U/d)的患者血糖控制不佳或頻繁發作低血糖者,可考慮轉換為基礎胰島素+ OAD治療。

4.甘精胰島素平穩無峰,持續作用24小時,減少血糖波動,是長期維持胰島素治療的優選。

5.出院后續治療方案二甲雙胍可增加胰島素敏感性,繼續保留,阿卡波糖協助控制餐后血糖,甘精胰島素幫助控制空腹及餐前血糖水平,可減少餐時降糖藥用量,減少低血糖發生率。

主任點評

河北省人民醫院 副院長 老年病學科主任

郭藝芳 教授

不同類型住院患者的血糖控制目標是不一樣的。按照現行相關指南性文件,把住院患者血糖控制目標分為三類,即嚴格控制、一般控制和寬松控制[4]。

對于心腦血管疾病及其高危人群,其血糖控制目標為一般控制,即空腹/餐前血糖范圍在6.1-7.8mmol/L。對于確診心腦血管疾病的患者,既要積極控制高血糖,努力使血糖達標,又要避免低血糖的發生。換言之,預防低血糖與控制高血糖同樣重要。

胰島素治療是經過生活方式干預和一線降糖藥物治療后血糖仍然不能達標患者的重要手段[4,5]。與其它劑型胰島素相比,甘精胰島素等基礎胰島素導致低血糖的風險顯著降低,應該成為需要使用胰島素治療的合并心腦血管疾病的糖尿病患者的首選藥物[6]。近年來,隨著GLP-1受體激動劑與SGLT-2抑制劑的臨床應用,為此類患者提供了新的治療手段。

除了控制血糖外,這兩例患者還應加強對血壓和膽固醇的管理,通過多重危險因素的綜合防控,有效降低糖尿病并發癥、特別是心血管并發癥的風險。


七星彩杀号定胆2元网 76人艾弗森 炸金花技巧十大禁忌规则经验 天津快十走势图解 甘肃快3开奖查询结果 开户送彩金捕鱼棋牌 贵阳捉鸡麻将规则 围棋新浪竞技新闻 下载北京pk拾赛车官网 平特肖公式规律专区 山西体彩11选五5遗漏 重庆时时开奖号码记录 北方推倒胡图解 手机麻将赌博如何举报 中国体育彩票中奖规则 快3开奖官网 福彩3d实战技巧宝典